Art. 37 KVG – oder wie die Schweiz die Freizügigkeit für Ärzte vorsätzlich relativiert

Die Schweiz versteht es wie kaum ein anderes Land, regulatorische Eingriffe so zu formulieren, dass sie auf den ersten Blick technisch, vernünftig und systemdienlich erscheinen. Art. 37 des Krankenversicherungsgesetzes ist ein solches Beispiel. Drei Jahre Tätigkeit an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte als Voraussetzung für die selbstständige Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenversicherung – das klingt nach Qualitätssicherung, nach Systemverständnis, nach verantwortungsvoller Steuerung. Und doch liegt genau hier eine der subtilsten, aber zugleich wirksamsten Beschränkungen der beruflichen Freizügigkeit im schweizerischen Gesundheitswesen verborgen.

Denn die eigentliche Wirkung dieser Norm erschließt sich nicht aus ihrer Formulierung, sondern aus ihrer Anwendung. Während das Freizügigkeitsabkommen den freien Zugang zum Arbeitsmarkt und die Niederlassungsfreiheit als Grundprinzipien festschreibt, setzt Art. 37 KVG genau an dem Punkt an, an dem diese Freiheit wirtschaftlich relevant wird: beim Zugang zur Abrechnung über die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Juristisch ist das ein eleganter Kunstgriff. Man beschränkt nicht den Beruf – man beschränkt den Zugang zum System, in dem dieser Beruf wirtschaftlich erst tragfähig wird. Faktisch läuft beides jedoch auf dasselbe hinaus.

Die Fiktion der Gleichbehandlung

Die Verteidigungslinie ist schnell skizziert: Die Regelung unterscheidet nicht nach Staatsangehörigkeit, sie gilt formal für alle Ärzte gleichermaßen. Damit, so die implizite Argumentation, liege keine Diskriminierung vor. Diese Sichtweise greift jedoch zu kurz, weil sie sich an der Oberfläche der Norm orientiert und ihre tatsächliche Wirkung ausblendet. Denn entscheidend ist nicht, ob ein Kriterium abstrakt neutral formuliert ist, sondern ob es in der Realität gleich wirkt.

Und genau hier beginnt die Problematik. Ein Facharzt, der in Deutschland oder Frankreich über Jahrzehnte hinweg eine eigene Praxis geführt hat, erfüllt die Voraussetzung nicht, weil seine Erfahrung außerhalb des schweizerischen Systems erworben wurde. Ein Arzt hingegen, der seinen Werdegang innerhalb der Schweiz durchlaufen hat, erfüllt sie regelmäßig. Die Norm privilegiert also nicht explizit den Inländer – sie privilegiert denjenigen, der sich bereits im System befindet. Das ist eine strukturelle Bevorzugung, die sich hinter formaler Neutralität verbirgt und damit den klassischen Fall einer indirekten Diskriminierung darstellt.

Diese Differenz ist nicht nur theoretischer Natur. Sie betrifft genau jene Gruppe, die durch das Freizügigkeitsabkommen geschützt werden soll: hochqualifizierte Fachkräfte aus dem europäischen Ausland. Ihre Qualifikation wird nicht in Frage gestellt, ihre Erfahrung nicht bestritten – und dennoch wird ihnen der Zugang zu einem zentralen Teil des Marktes verwehrt, weil diese Erfahrung nicht im „richtigen“ institutionellen Kontext erworben wurde. Die Gleichbehandlung wird damit zur juristischen Fiktion.

Freizügigkeit unter Vorbehalt

Das Freizügigkeitsabkommen kennt selbstverständlich keine schrankenlose Freiheit. Einschränkungen sind zulässig, insbesondere aus Gründen der öffentlichen Gesundheit, der Qualitätssicherung oder der Systemstabilität. Doch jede dieser Einschränkungen steht unter einem Vorbehalt: Sie muss verhältnismäßig sein. Und genau an diesem Punkt beginnt Art. 37 KVG zu kippen.

Die Schweiz argumentiert, dass die dreijährige Tätigkeit im Inland notwendig sei, um ein hinreichendes Verständnis des Gesundheitssystems, der Tarifstrukturen und der organisatorischen Abläufe zu gewährleisten. Das mag auf den ersten Blick plausibel erscheinen. Doch bei näherer Betrachtung wirkt diese Argumentation bemerkenswert pauschal. Sie unterstellt, dass systemrelevantes Wissen ausschließlich durch physische Tätigkeit innerhalb eines bestimmten institutionellen Rahmens erworben werden kann – und dass langjährige praktische Erfahrung in vergleichbaren europäischen Gesundheitssystemen hierfür nicht ausreicht.

Das wirft zwingend die Frage auf, ob es nicht mildere Mittel gäbe. Warum kein strukturierter Kenntnisnachweis? Warum keine differenzierte Anerkennung ausländischer Berufserfahrung? Warum keine Kombination aus Prüfung und Übergangsphase? Die starre Dreijahresregel beantwortet diese Fragen nicht – sie umgeht sie. Sie ist nicht feinjustiert, sondern grob selektiv. Und genau darin liegt ihr rechtliches Problem: Sie ist nicht das am wenigsten einschneidende Mittel, sondern ein administrativ bequemes.

Systemschutz als Leitmotiv

Wer die Regelung jenseits ihrer juristischen Begründung betrachtet, erkennt schnell, dass sie einer anderen Logik folgt: der Steuerung des Marktzugangs. Der ambulante Sektor ist in der Schweiz nicht einfach ein freier Markt, sondern ein hochreguliertes System mit begrenzten Eintrittsmöglichkeiten. Art. 37 KVG wirkt in diesem Kontext wie ein Filter, der den Zustrom neuer Anbieter kontrolliert und gleichzeitig die bestehende Struktur stabilisiert.

Das ist politisch nachvollziehbar, ökonomisch erklärbar – aber freizügigkeitsrechtlich heikel. Denn die Grenze zwischen legitimer Systemsteuerung und unzulässiger Marktabschottung ist schmal. Sobald eine Regelung nicht mehr primär der Qualitätssicherung dient, sondern faktisch den Wettbewerb begrenzt, verliert sie ihre Rechtfertigungsgrundlage. Und genau dieser Eindruck drängt sich hier auf. Die Norm schützt nicht nur das System – sie schützt auch diejenigen, die bereits Teil dieses Systems sind.

Ein bewusst in Kauf genommener Widerspruch

Besonders bemerkenswert ist, dass diese Spannung kein blinder Fleck des Gesetzgebers ist. Die Problematik der Vereinbarkeit mit dem Freizügigkeitsabkommen wurde erkannt, diskutiert und letztlich in Kauf genommen. Das verleiht der Regelung eine besondere Qualität: Sie ist nicht das Ergebnis eines unbeabsichtigten Nebeneffekts, sondern Ausdruck einer bewussten politischen Prioritätensetzung. Die Steuerbarkeit des Gesundheitssystems wurde höher gewichtet als die konsequente Umsetzung der Freizügigkeitslogik.

Damit entsteht ein Zustand, den man juristisch nur schwer elegant beschreiben kann. Art. 37 KVG ist nicht offensichtlich rechtswidrig, aber ebenso wenig überzeugend rechtmäßig. Er bewegt sich in einer Grauzone, in der formale Kriterien erfüllt sind, während die materielle Wirkung in eine andere Richtung weist. Gerade diese Ambivalenz macht die Norm so stabil – und zugleich so angreifbar.

Fazit: Eleganz in der Form, Härte in der Wirkung

Art. 37 KVG ist ein Beispiel für regulatorische Präzision, die ihre eigentliche Wirkung hinter technischer Sprache verbirgt. Was als Qualitätssicherung erscheint, wirkt in der Praxis wie eine Zugangsbeschränkung. Was als Gleichbehandlung formuliert ist, führt zu struktureller Ungleichheit. Und was als systemische Notwendigkeit begründet wird, erweist sich bei näherer Betrachtung als politischer Entscheid mit klaren Verteilungswirkungen.

Für den juristisch geschulten Blick bleibt daher ein ambivalentes Bild: eine Norm, die sich formal im Rahmen des Zulässigen bewegt, deren materielle Rechtfertigung jedoch auf fragilen Annahmen beruht. Für betroffene Ärzte hingegen ist die Bewertung weniger abstrakt. Für sie bedeutet Art. 37 KVG vor allem eines: dass berufliche Freizügigkeit in der Schweiz nicht dort endet, wo das Gesetz es sagt – sondern dort, wo das System es erlaubt.

Strategischer Ausblick für die ambulante Selbstständigkeit

Gerade deshalb wäre es ein Fehler, aus der Kritik an Art. 37 KVG die falsche praktische Schlussfolgerung zu ziehen, die ambulante Selbstständigkeit in der Schweiz sei für ausländische Ärzte generell verschlossen. Das ist sie nicht. Das System ist restriktiv, aber nicht undurchdringlich. Wer die Regelungslogik versteht, erkennt sehr schnell, dass es neben den offenkundigen Hürden auch strategische Zugänge gibt. Einer der wichtigsten Punkte in diesem Zusammenhang ist, dass die Rechtslage nicht für alle Fachgebiete gleich hart wirkt. Gerade im Bereich der Grundversorgung bestehen Ausnahmeregelungen, die in der Praxis von erheblicher Bedeutung sind. Das betrifft insbesondere Fachärzte für Allgemeine Innere Medizin, Praktische Ärzte beziehungsweise Allgemeinmediziner sowie Kinder- und Jugendmediziner. Wer in diesen Bereichen tätig ist oder seine ambulante Tätigkeit in diese Richtung entwickeln kann, bewegt sich in einem deutlich interessanteren Korridor, als es die pauschale Kritik an Art. 37 KVG zunächst vermuten lässt.

Die eigentliche Aufgabe besteht deshalb nicht darin, die Norm nur abstrakt zu beklagen, sondern ihre Wirkung im konkreten Einzelfall präzise zu lesen. Denn zwischen einer theoretisch verschlossenen Tür und einer praktisch gangbaren Lösung liegt oft nur die Frage, ob jemand die Systematik des Schweizer Marktes wirklich verstanden hat. Genau hier entscheidet sich, ob ein Arzt Jahre verliert, weil er auf die falsche Strategie setzt, oder ob er seinen Weg in die ambulante Selbstständigkeit sauber, rechtssicher und mit unternehmerischer Klarheit vorbereitet. Wer heute eine Praxis in der Schweiz eröffnen will, braucht nicht nur eine medizinische Qualifikation und keine bloße Euphorie für den Standort Schweiz, sondern einen belastbaren Plan: fachlich, regulatorisch, standortbezogen und wirtschaftlich.

Wenn Sie eine eigene Praxis in der Schweiz planen oder prüfen möchten, ob und auf welchem Weg eine ambulante Selbstständigkeit für Ihr Fachgebiet realistisch sinnvoll aufgebaut werden kann, kann man das gerne strukturiert besprechen. Genau dafür gibt es meine Praxisstrategie: als klare, nüchterne und strategisch belastbare Begleitung für Ärzte, die nicht nur in die Schweiz kommen, sondern dort ambulant klug selbstständig sein wollen. Die Praxisstrategie finden Sie hier: Direkt zur Praxisstrategie